特集 2022年9月号

咳や痰に注意！やせ型中高年女性に急増『肺ＭＡＣ症』

　咳や痰が１か月以上続く。微熱があり体もだるい……。そんな症状があったら、肺の病気が疑われます。なかでも近年、患者の増加が目立っているのが肺ＭＡＣ症です。結核に似た菌による慢性呼吸器感染症で、ゆっくりと進行し、命にかかわることは少ないものの、根治は難しいとされています。どんな人がかかりやすいのか、遺伝子レベルの研究も始まっています。治療の現状や、この病気と長くつきあうためのポイントを紹介します。

監修

慶應義塾大学医学部感染症学教室専任講師

南宮湖先生（なむぐん・ほう）

2007 年、慶應義塾大学医学部卒業。総合病院国保旭中央病院内科医員、慶應大学医学部助手、日本学術振興会特別研究員、永寿総合病院呼吸器内科副部長などを経て、2018 年、米国立衛生研究所に留学。2019 年、日本学術振興会海外特別研究員。2021年４月から現職。日本結核・非結核性抗酸菌症学会結核・抗酸菌症認定医、日本内科学会総合内科専門医、日本感染症学会感染症専門医、日本呼吸器学会呼吸器専門医。肺非結核性抗酸菌症の１つ「肺アブセッサス症」に対する未承認薬の有効性、安全性を調べる医師主導治験の責任医師も務める。

菌を含んだ土ぼこりやミストを吸い込み感染

　肺ＭＡＣ症はＭＡＣ（Mycobacterium avium complex）という菌が肺に感染して起こる病気です。
　このＭＡＣ菌は、非結核性抗酸菌というグループに属する約２００種類の菌の１つで、系統的には結核菌の「いとこ」のような存在です。非結核性抗酸菌は私たちの生活環境中の土壌や水回り（水が使われる場所）に広く生息していて、土ぼこりやミスト（霧）を繰り返し吸い込むことで感染すると推定されています。日本では、非結核性抗酸菌による肺感染症の８～９割を肺ＭＡＣ症が占めます（そのほかは肺カンサシ症、肺アブセッサス症など）。
　感染初期には無症状のことが多いのですが、進行すると、咳、痰、血痰、微熱、疲れやすい、体重減少といった症状が出ます。さらに重症化すると、呼吸困難になって酸素療法（酸素吸入）が必要になることもあります。結核との大きな違いは、人から人にはうつらない、そして進行が非常に遅い（数年～十数年単位）ということです。実際、自覚症状のないまま、検診の胸部Ⅹ線検査やＣＴ（コンピュータ断層撮影）検査で偶然に見つかることも珍しくありません。
　肺ＭＡＣ症の患者は、特に持病のないやせ型の中高年女性に多いのが特徴です。かつては結核の人や、ヘビースモーカーに多い慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）など、肺に病気を持つ男性が中心でしたが、なぜ傾向が変わったのか、わかっていません。また、免疫力が低下した場合に起こりやすいといわれていましたが、最近は免疫力が正常な人にも増加しています。

呼吸器内科・感染症科へ痰検査や画像から診断

　感染経路としては、土ぼこりを浴びる農作業やガーデニング、水回り関係ではミストや水しぶきが発生しやすい浴室の掃除などが疑われています。とはいえ、ＭＡＣ菌は台所などいたるところに存在しており、実際にどこで暴露したかはわかりません。患者のタイプに偏りがあることから、むしろ人の側に「かかりやすい体質」があるのではないかとも考えられています。
　肺ＭＡＣ症を含む肺非結核性抗酸菌症の患者は世界的に増加傾向にあり、特に日本、韓国、台湾など東アジアで顕著です。慶應大学が主催した全国調査では、２００７年の国内の新たな患者発生率は人口10万人当たり5.7人だったのが、２０１４年には14.7人と2.6倍に急増（下グラフ）しています。推定数十万人の全患者数からすると多くないとはいえ、年間約２０００人が亡くなっています。患者急増の原因としてＣＴ普及に伴う診断技術の向上や、病気の認知度が高まり受診が増えたことなどが挙げられていますが、詳しくはわかっていません。
　咳や痰、微熱などの自覚症状が数日で治まらず、１か月以上も長引いたら、呼吸器内科や感染症科のある医療機関を受診しましょう。血痰も早期から出やすい症状の１つです。①胸部Ｘ線検査や胸部ＣＴ検査の画像に特徴的な影がある、②結核や喘息など、ほかの病気を除外できる、③２回以上の痰の検査で陽性、または１回の気管支鏡（肺カメラ）検査で陽性――をすべて満たせば肺非結核性抗酸菌症と診断され、ＭＡＣ菌などの菌種も特定されます。
　痰の検査で、確定診断に２回以上の陽性が求められるのは、ＭＡＣ菌が環境中のいたるところにあるため、たまたま検体に菌が混じって検出される恐れがあるからです。痰の採取は自宅でも可能で、どうしてもうまく採取できないときは気管支鏡を使います。

治療開始は個別に判断基本は３種の抗生剤投与

　治療を始めるかどうかは、病状や年齢、本人の希望などを判断材料に、患者と医師が話し合って決めます。いったん治療を始めると長期に及ぶので、治療の負担と「生活の質」のバランスを考える必要があるためです。症状的には①肺に空洞（組織の一部が崩れて穴があいた状態）がある、②血痰や喀血がある、③病変の範囲が広い――などが治療開始の目安になります。自覚症状がほとんどない人や、75歳以上の高齢者は経過観察でもよいとされています。
　治療の基本は、複数の抗生物質による薬物治療（多剤併用療法）です。通常はクラリスロマイシン（またはアジスロマイシン）、エタンブトール、リファンピシンの３種類を定期的に服用します。飲み忘れたりして服用が不規則になると、菌が耐性化し、治療が非常に難しくなってしまうことがあるため、欠かさず飲み続けることがとても大事です。
　副作用には食欲低下、倦怠感、発疹、口内炎、味覚障害、下痢などがあり、症状が強く出た場合にはいったん治療を中断し、薬の変更や、少しずつ用量を増やすといった調節をします。エタンブトールでは、まれに視神経障害が起こり、視力が低下する恐れがあります。薬物治療中は定期的に眼科の診察を受けるようにしましょう。
　治療効果が不十分な場合には、注射や吸入によって別の抗生物質を追加します。昨年承認された吸入薬（一般名アミカシン）は、専用の機器を使って１日１回自宅で吸入するものです。アミカシンは従来、医療機関で点滴投与していましたが、自宅でも使えるようになったのは患者さんにとってメリットといえます。
　薬物治療の終了時期は、痰に菌がいなくなってから約１年、あるいは治療開始後１年半～２年が目安とされます。菌が消えない、あるいは画像検査で悪化が認められるときは、さらに年単位で延長されます。
　病変が片方の肺に限られ、喀血を繰り返したり、再発する恐れが強いと判断されたケースでは、外科手術という選択肢もあります。専門的な技量を要するので、経験豊富な医師に執刀してもらうことが重要です。

定期受診は必ず継続対策しつつ毎日を楽しく

　この病気は根治こそ難しいものの、自然に軽快する人や、経過観察だけで済んでいる人も珍しくありません。その一方で、自覚症状がないのに再発したり、重症化することもあるため、定期的な受診は決してやめないでください。
　人にうつす心配がないので、日常の行動を制限する必要はありません。家に閉じこもらず毎日を楽しく活発に過ごすことが体力の維持につながり、治療への意欲も継続させます。
　再発や重症化を減らすため、菌を繰り返し吸い込まないようにするのが望ましいとはいえ、生活環境中の感染リスクについてはわからないことが多いのも事実です。菌を恐れるあまり、ガーデニングや家庭菜園の楽しみを諦めるのは、人生にとって得策とは限りません。治療開始のタイミングを含め、「生きがい」と「病状」を考慮しつつ、信頼できる医師と相談しながら治療を進めることが重要です。気になるようであれば、土ぼこりの激しい日など、必要に応じてマスクをつけるのもよいでしょう。
　完璧な対策はありませんが、浴室は換気扇を回したり、窓を開けたりして、しっかり乾燥させます。掃除の際にはなるべくマスクをつけ、菌が多いとされるシャワーヘッドやお湯の出口、排水口などは定期的に洗浄してぬめりや汚れを取り除き、清潔にすることを検討しましょう。これらは肺ＭＡＣ症対策に限らず、衛生的に望ましいことです。家族の協力が得られるなら、浴室の掃除を交代制で行ってもいいかもしれません。

体重を落とさないように発症の謎を遺伝子で追究

　もう１つ、非常に重要なのは体重を落とさないよう心がけることです。やせ方が激しい人ほど進行が速く、重症化しやすいことがわかっています。可能な範囲でしっかりと食べ、体型を維持します。食事制限は特にありません（ほかの病気は除く）。
　また、インフルエンザワクチンや肺炎球菌ワクチンも、接種しておいたほうが望ましいでしょう。
　前述のように肺ＭＡＣ症患者の性別や体型などに偏りがあることから、「なりやすい体質」について遺伝子レベルでの解明を目指す国際的な共同研究が始まっています。慶應大学を中心とした研究グループは肺ＭＡＣ症患者と健常者のゲノム（遺伝情報）を解析・比較して、ある遺伝子の変異が発症リスクの高さと関連していることを明らかにしました。さらに研究が進めば、発症しやすい人や重症化しやすい人に狙いを絞った、よりきめ細かい治療や予防の方策が見つかることが期待されます。
　治療の進歩に注目しつつ、「一病息災」のつもりで心にゆとりを持って人生を楽しみましょう。

ライター　平野　幸治